เครื่องมือที่ไม่ได้ใช้ในการบริหารจัดการแบบดูแลสุขภาพ

ระบบการบริหารจัดการแบบดูแลสุขภาพ (Managed Care) มุ่งเน้นการควบคุมค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพควบคู่ไปกับการรับประกันคุณภาพ บทความนี้จะเจาะลึกกลไกของ Managed Care และเน้นย้ำถึงความแตกต่างจากวิธีการดูแลสุขภาพแบบอื่นๆ รวมถึงเครื่องมือที่ ไม่ใช่ เครื่องมือของระบบนี้

ทำความรู้จัก Managed Care และเครื่องมือต่างๆ

องค์กร Managed Care (MCOs) ใช้วิธีการที่หลากหลายเพื่อปรับปรุงการให้บริการด้านสุขภาพและจัดการค่าใช้จ่าย ซึ่งมักเกี่ยวข้องกับเครือข่ายผู้ให้บริการด้านสุขภาพ การขออนุมัติล่วงหน้าสำหรับขั้นตอนบางอย่าง และการเน้นการดูแลเชิงป้องกัน แต่ไม่ใช่ทุกการปฏิบัติด้านสุขภาพจะอยู่ภายใต้ Managed Care การรู้ความแตกต่างเป็นกุญแจสำคัญในการเข้าถึงระบบการดูแลสุขภาพอย่างมีประสิทธิภาพ

เครื่องมือทั่วไปของ Managed Care

MCOs ใช้เครื่องมือหลายอย่างเพื่อให้บรรลุเป้าหมาย:

• เครือข่ายผู้ให้บริการ: MCOs ทำสัญญากับแพทย์ โรงพยาบาล และผู้ให้บริการด้านสุขภาพอื่นๆ เฉพาะเพื่อสร้างเครือข่าย ผู้ป่วยจะได้รับการสนับสนุนให้อยู่ในเครือข่ายนี้เพื่อประสิทธิภาพด้านต้นทุน
• การขออนุมัติล่วงหน้า: ขั้นตอนบางอย่าง การทดสอบ และการไปพบผู้เชี่ยวชาญมักต้องได้รับการอนุมัติล่วงหน้าจาก MCO กระบวนการนี้ช่วยให้มั่นใจในความจำเป็นทางการแพทย์และการควบคุมต้นทุน
• การตรวจสอบการใช้ประโยชน์: MCOs ตรวจสอบการใช้บริการด้านสุขภาพเพื่อให้แน่ใจว่าเหมาะสมและมีประสิทธิภาพ ซึ่งอาจรวมถึงการตรวจสอบการเข้าพักในโรงพยาบาล แผนการรักษา และการใช้ยาตามใบสั่งแพทย์
• การจัดการกรณี: สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการซับซ้อนหรือเรื้อรัง ผู้จัดการกรณีจะประสานงานการดูแลเพื่อปรับปรุงผลลัพธ์และลดค่าใช้จ่าย พวกเขาทำงานอย่างใกล้ชิดกับผู้ป่วย ผู้ให้บริการ และผู้มีส่วนได้ส่วนเสียอื่นๆ
• โปรแกรมการจัดการโรค: โปรแกรมเหล่านี้มุ่งเน้นไปที่การให้ความรู้และการสนับสนุนผู้ป่วยที่มีภาวะเรื้อรังเฉพาะ เช่น โรคเบาหวานหรือโรคหอบหืด เป้าหมายคือการปรับปรุงสุขภาพของผู้ป่วยและป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่มีค่าใช้จ่ายสูง

สิ่งที่ไม่ใช่เครื่องมือของ Managed Care

แม้ว่ากลยุทธ์หลายอย่างจะอยู่ภายใต้ Managed Care แต่ก็มีข้อยกเว้นที่น่าสังเกตบางประการ ตัวอย่างเช่น ค่าธรรมเนียมสำหรับบริการ เป็นแบบจำลองการชำระเงินแบบดั้งเดิมที่ผู้ให้บริการจะได้รับเงินคืนสำหรับแต่ละบริการที่ให้ โดยไม่คำนึงถึงผลลัพธ์ สิ่งนี้แตกต่างอย่างมากกับการเน้นคุณค่าและประสิทธิภาพด้านต้นทุนของ Managed Care อีกตัวอย่างหนึ่งคือ การเข้าถึงผู้ให้บริการใดๆ โดยไม่จำกัด Managed Care มักเกี่ยวข้องกับเครือข่ายที่กำหนดไว้ ในขณะที่การเข้าถึงแบบไม่จำกัดอนุญาตให้ผู้ป่วยไปพบแพทย์หรือผู้เชี่ยวชาญใดๆ ก็ได้โดยไม่ต้องขออนุมัติล่วงหน้าหรือข้อจำกัดของเครือข่าย

ทำไมการรู้ “ข้อยกเว้น” จึงสำคัญ

การเข้าใจสิ่งที่ ไม่ใช่ เครื่องมือของ Managed Care เป็นสิ่งสำคัญด้วยเหตุผลหลายประการ ช่วยให้ผู้ป่วยเข้าใจสิทธิประโยชน์ของแผนและตัดสินใจอย่างชาญฉลาดเกี่ยวกับการดูแลของพวกเขา นอกจากนี้ยังช่วยให้ผู้ให้บริการด้านสุขภาพสามารถนำทางความซับซ้อนของระบบและรับรองการเรียกเก็บเงินและการชำระเงินที่เหมาะสม

วิธีการระบุ Managed Care กับ Non-Managed Care

มองหาคำหลัก เช่น “เครือข่าย” “การขออนุมัติล่วงหน้า” และ “การจัดการกรณี” ในเอกสารแผนสุขภาพของคุณ โดยทั่วไปคำเหล่านี้บ่งชี้ถึงแผน Managed Care ในทางกลับกัน หากคุณมีอิสระในการเลือกแพทย์ใดๆ และไม่ต้องอยู่ภายใต้การตรวจสอบการใช้ประโยชน์ แสดงว่าคุณน่าจะมีแผน Non-Managed Care

การนำทางภูมิทัศน์ของ Managed Care

Managed Care เป็นระบบที่ซับซ้อนและพัฒนาอยู่ตลอดเวลา การรับทราบข้อมูลเกี่ยวกับเครื่องมือและกลยุทธ์ของ Managed Care เป็นสิ่งสำคัญสำหรับทั้งผู้ป่วยและผู้ให้บริการ

เคล็ดลับสำหรับผู้ป่วยในแผน Managed Care

• ทำความเข้าใจเครือข่ายผู้ให้บริการของแผนของคุณ
• ทำความคุ้นเคยกับขั้นตอนการขออนุมัติล่วงหน้า
• ใช้บริการจัดการกรณีหากมี
• เข้าร่วมในโปรแกรมการจัดการโรคหากเกี่ยวข้อง

“ความเข้าใจในความแตกต่างของ Managed Care ช่วยให้ผู้ป่วยตัดสินใจอย่างชาญฉลาดและเพิ่มประสิทธิภาพประสบการณ์การดูแลสุขภาพของพวกเขา” ดร.เอมิลี่ คาร์เตอร์ ผู้เชี่ยวชาญด้านนโยบายการดูแลสุขภาพที่มหาวิทยาลัยชิคาโกกล่าว

เคล็ดลับสำหรับผู้ให้บริการที่ทำงานกับ Managed Care

• ติดตามกฎระเบียบล่าสุดของ Managed Care
• สร้างช่องทางการสื่อสารที่ชัดเจนกับ MCOs
• ดำเนินการตามกระบวนการขออนุมัติล่วงหน้าที่มีประสิทธิภาพ
• มุ่งเน้นไปที่การให้บริการที่มีคุณภาพสูงและคุ้มค่า

“ความร่วมมืออย่างมีประสิทธิภาพระหว่างผู้ให้บริการและ MCOs เป็นกุญแจสำคัญในการบรรลุเป้าหมายร่วมกันในการปรับปรุงผลลัพธ์ของผู้ป่วยควบคู่ไปกับการจัดการค่าใช้จ่าย” ดร.เดวิด มิลเลอร์ แพทย์ผู้มีประสบการณ์การทำงานกับองค์กร Managed Care มากว่า 20 ปี เสริม

สรุป

การเข้าใจ “สิ่งที่ไม่ใช่เครื่องมือของ Managed Care” ช่วยชี้แจงขอบเขตของระบบที่ซับซ้อนนี้ ด้วยการตระหนักถึงเครื่องมือที่ MCOs ใช้และเครื่องมือที่อยู่นอกเหนือขอบเขต ผู้ป่วยและผู้ให้บริการสามารถนำทางภูมิทัศน์การดูแลสุขภาพได้อย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้น เพื่อให้มั่นใจถึงทั้งการดูแลที่มีคุณภาพและประสิทธิภาพด้านต้นทุน การรู้ข้อยกเว้นก็สำคัญพอๆ กับการรู้กฎ

คำถามที่พบบ่อย

1. เป้าหมายหลักของ Managed Care คืออะไร? (เพื่อควบคุมค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพควบคู่ไปกับการรับประกันคุณภาพ)
2. อะไรคือตัวอย่างของเครื่องมือที่ ไม่ ใช้ใน Managed Care? (แบบจำลองการชำระเงินแบบค่าธรรมเนียมสำหรับบริการ)
3. เหตุใดการขออนุมัติล่วงหน้าจึงสำคัญใน Managed Care? (เพื่อให้มั่นใจในความจำเป็นทางการแพทย์และควบคุมต้นทุน)
4. บทบาทของผู้จัดการกรณีคืออะไร? (เพื่อประสานงานการดูแลสำหรับผู้ป่วยที่มีอาการซับซ้อน)
5. ผู้ป่วยจะได้รับประโยชน์จากการเข้าใจ Managed Care อย่างไร? (พวกเขาสามารถตัดสินใจอย่างชาญฉลาดเกี่ยวกับการดูแลของพวกเขาและเพิ่มประสิทธิภาพผลประโยชน์ของพวกเขา)
6. อะไรคือความแตกต่างระหว่าง PPO และ HMO? (PPO ให้ความยืดหยุ่นในการเลือกผู้ให้บริการมากกว่า ในขณะที่ HMO โดยทั่วไปกำหนดให้ต้องมีการส่งต่อผู้ป่วยไปยังผู้เชี่ยวชาญ)
7. ข้อร้องเรียนทั่วไปเกี่ยวกับ Managed Care มีอะไรบ้าง? (ตัวเลือกผู้ให้บริการที่จำกัด ข้อกำหนดการขออนุมัติล่วงหน้า และข้อกังวลเกี่ยวกับการปฏิเสธการดูแล)

หากคุณต้องการความช่วยเหลือ โปรดติดต่อเราผ่าน WhatsApp: +1(641)206-8880, อีเมล: [email protected] หรือเยี่ยมชมเราที่ 910 Cedar Lane, Chicago, IL 60605, USA เรามีทีมสนับสนุนลูกค้าตลอด 24 ชั่วโมงทุกวัน